◎2010年 6月12日妙心成長教育講座

               腎臟疾病的診斷與治療

                                        宋俊明醫師主講    妙心寫作讀書會 整理

前言

　　1999年以後，臺灣新增尿毒症患者（發生率）的比例，排名世界第一；洗腎病人比率（盛行率），亦是世界第一，難怪有人稱臺灣是「洗腎王國」。全臺南巿約有20幾家洗腎診所和醫療院所，短短的小東路就有三家，這已經是公共衛生和疾病防治的問題。

　　因此，今天我要讓大家了解腎臟到底是什麼？腎臟病有什麼徵兆與症狀？要注意些什麼？

一、腎臟的結構

　（一）腎臟的基本單元：腎元（Nephron）

　　腎臟是在人體腰部後腹腔兩個如蠶豆形的器官，大小有如自己的拳頭般，也如同自己心臟的大 小。結構上，它基本上是血管特化變形的血管結構；它由主動脈輸送血液到腎臟，主動脈有一條分支稱為腎動脈，這條動脈經過幾次分支之後，會形成小的微血管叢，稱為腎絲球，腎絲球和其腎小管在醫學上合稱為腎元，也有人稱為小腎臟。腎元是腎臟產生尿液，排除新陳代謝毒素最主要的器官；它和靜脈接連在一起，再將血液打回下腔靜脈內。

　　一個腎臟約由一百萬個腎元所組成，而每個腎元由腎絲球及腎絲球後面的腎小管所組成。腎絲球是由約50條平行的微血管交織成網狀，其兩端開口分別是腎小球輸入小動脈及腎小球輸出小動脈，整個形成簇血管球，並套在鮑氏囊內。鮑氏囊連接腎小管，與這些腎小管之間的空隙叫鮑氏腔。而這些腎小球微血管約有1.6平方公尺之多，相當於整個身體的表面積（BSA）。

　　腎絲球內微血管的管壁可分為三層，由內而外依次為：（1）內皮細胞，（2）基底膜，（3）上皮細胞。

　　一般而言，慢性腎臟病是因腎元（小腎臟）一個一個慢慢地損壞，而不是一次全部壞掉。

　（二）腎元的功能

　　腎臟每天會把人體所產生的廢物排到尿液中。腎元的微血管有小的孔洞，當血液流進腎元之後，血液中的血漿水和新陳代謝所產生的小分子廢物，就經由小的孔洞漏到鮑氏囊和腎小管中，形成初步的尿液。

　　腎臟的結構是很奧妙的，它可以運用微血管裡面的孔洞來控制，把需要的物質留在體內，不需要的排到腎小管中。而流入腎小管的一些水分和一些有營養的小分子，如胺基酸、葡萄醣這些分子很小且營養的成分，腎小管會將它們再吸收回去，一些無法在腎元裡面過濾的大分子廢物再排出去。這麼長的腎小管，其實是在微調尿液中的結構和分子，就是過濾出小分子有用的東西再吸收，無用的東西分泌出去 ，最後排出去的尿液，是真正我們身體不需要的廢物，有的稱為尿毒素。

　　事實上，尿毒素在我們身體裡面，每個人都會產生，只不過健康的人把它排到尿液裡面，不會囤積在身體裡面；如果腎臟壞了，尿毒素就會囤積在身體裡面，稱為尿毒症。這是一些很簡單的觀念，只要大家了解這一些知識，就可以了解腎臟到底是什麼，洗腎到底可怕不可怕？

　（三）腎臟的功能

　　由心臟打出去的血液，有四分之一流過腎臟，而由腎臟過濾出來的水分，一分鐘大約是100∼140cc，但是正常的人一分鐘的尿液約1cc而已，原來是腎小管把99％的水分再吸收回來。詳細的說，腎絲球是過濾的地方，過濾出去的東西、水分，由腎小管再吸收。假如一個人一分鐘排尿是100cc，一小時約6000cc；一位70公斤的人 ，身上的血約6000cc，這樣一小時就排完了，可見腎小管是很重要的器官。

　　以進化論的觀點而言，人原本是在海裡的魚，變成兩棲類，後來到陸地，再變成哺乳類。我們觀察到魚的腎小管很短，因為在海裡要吸收鹽分、水分很簡單，牠不需要很長的腎小管來作再吸收的動作；但是哺乳類就不一樣，在陸地上，不是隨時有水可以喝、有鹽可以吃，所以就發展出很長的腎小管。以上是腎臟的結構。

二、腎臟的三大機能

　　我們知道腎臟的結構之後，進一步要了解它具有哪些機能：

　（一）排除新陳代謝的廢物

　　排掉新陳代謝的廢物，包括：含氮廢物、肌酸酐，以及一些無用的分子，這是腎臟最大也是最基本的機能。

　（二）維持體內水分、電解質和酸鹼的平衡

　　我們的身體需要在酸鹼平衡、電解質恆定的情況下，細胞才能正常運作。腎小管有主動排出及再吸收的能力，能維持我們體內水分的平衡。

　（三）賀爾蒙的分泌或活化

　　1.紅血球生成素：造血

　　我們知道骨髓有造血的功能，但是人或哺乳類動物都是需要腎臟所分泌的紅血球生成素（EPO），才能命令骨髓來造血，如果腎臟不好，有再好的骨髓，也無法 造血，因為缺少賀爾蒙。

　　2.腎素和前列腺素：腎血流、高血壓

　　此外，腎臟能分泌腎素（Renin）和前列腺素（PGs）來調整血壓。所以，腎臟不好的人，會有高血壓的現象。

　　3. 維生素丁（Vit. D）：鈣、磷平衡

　　另外，人體所需的維他命D，要經過肝臟、腎臟的活化之後，才可能重新留在骨頭，讓骨頭的新陳代謝正常；因此，腎臟不好的人，骨頭也會發生變化，骨骼開始疏鬆、偏脆，甚至會有很多的問題產生，也就是所謂腎骨失養症。

　　以上是腎臟的三大機能，如果腎臟不好，這些功能就不能正常運作，就需要靠藥物治療、洗腎，或是腎臟移植，才有辦法將功能做某一部分的替代。

三、腎臟和泌尿道疾病的六項警告徵象

　　當有下列警告徵象發生時，就要懷疑是否罹患腎臟及泌尿道疾病，今分述如下
：

　（一）水腫（或蛋白尿）：腎病症候群

　　蛋白質是一種大分子的物質，基本上無法從腎絲球中過濾出來，而且它是一種有用的物質，也不可能從腎小管分泌出來，因此它不應該在尿液裡面出現。如果蛋白質在尿液中出現的量較大，首先腳會腫起來，用手按壓會凹下去，短時間內無法彈起來，這就是水腫和蛋白尿的現象。蛋白尿有時候可以觀察到尿的泡沫比較多，嚴重的話，尿液白濁，甚至尿液中浮上一層油脂。

　（二）血尿：腎炎症候群

　　尿液中有血，可能是服藥或泌尿道結石、膀胱炎或癌症。若是血尿合併蛋白尿 ，又在顯微鏡下發現大量變形紅血球的存在，應考慮有「腎絲球腎炎」的可能。

　（三）背痛（或痠痛）：非運動相關性

　　腎臟是在後腹腔上，腰痠背痛有些時候可能是腎臟的問題；很明顯的，從腎臟來的痛，是頓痛，不管什麼姿勢都會痛；如果是筋骨、脊椎、筋肉引起的痛，通常就和動作有關。譬如：坐後站起來時，才會痛，或是躺在床上要起來的瞬間會痛，那就不是腎臟的問題。所以，要注意這種非運動相關的背痛和痠痛。

　（四）高血壓：嚴重型

　　一般本態型的高血壓，或家族遺傳的高血壓，30∼40歲時血壓本來是120，變成130∼140，之後會慢慢增高。但腎臟病引起的高血壓通常一量就是170∼180，因為腎臟會分泌腎素和前列腺素等賀爾蒙來調整血壓。所以，腎臟病者的血壓一測就有180∼190，這是因為腎臟病引來的。

（五）多尿（或夜尿）：尿液的濃縮力差（大於3,000cc）

　　通常腎臟壞到一個程度，尿量會變少，若多尿或夜尿也有可能是腎小管出問題因為水分從腎絲球過濾來到腎小管的地方會再吸收，若腎小管出問題，再吸收能力變差，尿量會變多；腎絲球出問題，尿會變少。所以，如果尿量過多或過少，可能要考慮檢查一下，不是尿多，就是腎臟很好。

（六）解尿困難或燒灼：攝護腺肥大或尿路感染

　　男生如果有解尿困難或燒灼的現象，通常是尿路感染所引起的，例如：攝護腺肥大或尿路感染等。凡是尿路感染引起的，基本上和泌尿科有關，是膀胱的問題。

　　以上是腎臟病和泌尿道的警告徵象，須經由檢查，來診斷病情，再進一步做治療。

四、腎臟病的常用檢查

　　上述這些警告徵象，可能與腎臟病有關，醫師通常會做以下的檢查：

　（一）篩檢性的檢查

　　一般做常規尿液分析及血中尿素氮及肌酸酐檢查。

　　1.常規尿液分析（routine urina-lysis）

　　「常規尿液分析」檢查，是用尿液試紙來檢查，方便、快速。尿液試紙檢查項目可包含尿液的比重、酸鹼度，尿中是否有白血球、紅血球、蛋白質、亞硝酸等，檢查可發現是否有蛋白尿、血尿、腎絲球腎炎、腎小管異常，藉以診斷腎臟及尿路疾病，這些都是診斷腎臟病的基本項目。如果有葡萄糖、酮體，可能是腎臟引起的糖尿病，或是真正的糖尿病。檢查尿膽原、膽紅素，可以診斷肝膽疾病。

　　（1）蛋白尿（Proteinuria）

　　蛋白尿也稱為尿蛋白，它是指尿液中含有大量的蛋白質之醫學術語，其最大的原因是腎絲球出問題。蛋白質是我們身體上不可缺少的大分子物質。健康的人尿中蛋白質的含量很少，每日排出量一般在100毫克以下，不會超過500毫克，倘若每天超過500毫克，表示腎臟已經出問題了。尿中蛋白質的含量增加，利用尿液常規檢查即可測出。如果尿蛋白含量在24小時中，小於1克，是輕度蛋白尿；介於1克∼3克，是中度蛋白尿；若大於3克，就是重度蛋白尿。重度蛋白尿表示蛋白質都從尿液中流失，導致體內蛋白質減少；蛋白質不足，就不能將水分吸收在血管裡面，而跑到肌肉和組織裡，所以會產生水腫的現象，先是腳腫起，嚴重時，不但臉會腫起來，甚至腹部、肺部，也會積水，這是蛋白尿的現象。

　　蛋白尿的原因，包括：血中異常蛋白質增加（多發性骨髓瘤）、腎絲球病變（GN）、腎小管疾病（TIN）、其他激烈運動、發燒、極度寒冷、急性疾病等。

　　以前檢查須留24小時的尿液看蛋白尿的指數，現在進步的作法，是留一次的尿液，測出尿液中蛋白質和肌酸酐的比率，再計算出一天大約排出多少蛋白質，以此來做診斷依據。

（2）血尿（Hematuria）

　　血尿就是尿液中含有血液。依外觀可分為：泝肉眼或巨觀性（gross,Macroscopic ）：指肉眼可見的血尿；沴微觀性（microscopic）：指顯微鏡下才可發現的血尿。 依原因可分為腎臟外或內出血，後者主要為腎絲球性血尿（glomerular hematuria）。

　　因腎臟病引起的血尿，其尿液中的紅血球是破破的，因為腎臟病人的紅血球流出來，要經過腎絲球孔洞，所以紅血球會被擠破；因膀胱結石或是結核菌、膀胱癌 、泌尿道癌引起的血尿，則尿液中的紅血球較圓，一粒一粒。有時候很簡單的尿液檢查，就可以分出這是腎臟病來的或是結石、癌症、感染。

　　在醫學檢查上，尿液分初段尿、中段尿、末段尿；上醫院做檢查時，醫護人員會要你留中段尿或末段尿。因腎臟引起的血尿，不論是初段尿、中段尿、後段尿大多是紅的；如果由膀胱來的，通常是末段尿才有血絲出現，這屬於膀胱和攝護腺問題；如果尿道口，通常是初段尿就有點血絲，這樣就可以初步分別出是那一種類型。

　　2.抽血（測血中尿素氮及肌酸酐）

　　血中尿素氮及肌酸酐指數，就要用抽血檢查來觀察尿毒指數，假如肌酸酐和血中尿素氮的指數偏高，代表腎臟已經有一定程度的傷害，因為健康的人，這二種物質應該不斷的從尿液中排出。

　　常規尿液分析（Routine urinalysis）加上血清免疫學（Serology），等於窮人的「腎切片」（Poor man's Renal biopsy）。所以，如果做了上述兩項檢查，大部分可以找出病因。

　（二）功能性的檢查：24小時收集尿液（測腎絲球過濾率及尿液蛋白質流出量）

　　正常人腎絲球每分鐘約過濾出100毫升的血漿量，稱為腎小球過濾率。臨床上是以測定較為簡單的「肌酸酐清除率（Ccr）」來作代表，有時候醫師會要求收集24小時的尿液取樣送檢，再同時測血液及尿中的肌酸酐作比較來計算出Ccr，正常為每分鐘100毫升，可以早期測知腎功能受損程度。

　（三）影像學的檢查：腹部X光和腎臟超音波

　　包括腹部X光（KUB）和腎臟超音波（renal ultrasonography），甚至電腦斷層掃瞄或核磁共振攝影等精密的檢查。影像學檢查可看出腎臟大小、結石、腫瘤、囊泡 等之異常，另外也會注射顯影劑、靜脈注射尿路攝影、血管攝影、逆行性腎盂攝影、電腦斷層攝影等協助作進一步的檢查。

　（四）病理學檢查──腎臟切片檢查

　　一般如果能好好的做以上三類檢查，大概80％以上的病人不必再做腎臟切片檢查；但是，尿液檢查和血清抽血檢查，若不能提供一個完整的診斷，最後還是得做腎臟切片檢查（Renal Biopsy），才可以百分之百的確定是什麼疾病。

　　腎臟切片檢查，是1950年代引進臨床，為一侵襲性的診斷檢查。在1950年左右 ，腎臟切片一定要開刀，將腎臟切一小塊在顯微鏡底下做判斷。現代醫療是採超音波的方式切片，切片槍如彈簧槍一樣，針有如頭髮般的細，在超音波下可以看到腎臟和針頭；切片槍發射到腎臟表面時，會像彈簧刀一樣彈出細針，再立刻縮回來，在零點幾秒間，吸取大約  2∼3 公分的腎臟組織，整個步驟就完成了；病人經過壓 迫止血之後，第二天就可以出院，這是相當安全的。隨後，專科醫師將採取一部分的腎臟組織，經一連串特殊處理及染色後，分別進行光學顯微鏡（LM）、免疫螢光（IF）以及電子顯微鏡（EM）之檢查。在電子顯微鏡下，放大一萬多倍，可以看出腎元的細胞發生了什麼變化而做判斷。

　　腎臟組織的取得，基本上有兩種方式：1.外科腎臟切片術（open or surgical）：一般很少使用；2.經皮穿刺腎臟切片術（percutaneous）。

　　病理學的腎臟切片檢查，可提供確定性病理診斷、治療以及判斷預後。

五、腎臟病（腎元傷害）的分類

　　一般人的觀念中，以為腎臟病是一種單一疾病，其實腎臟病種類繁多，由腎絲球、腎小管、腎血管及組織間質等所發生的疾病各不相同，其治療方法及癒後也有所差別。例如：同樣由腎小球引起的腎小球腎炎，可以是急性的，也可以在病人身上持續一段相當長的時間，即所謂的慢性病變；更有許多全身性疾病同時併發腎臟的病變，其病程也都不一樣。今天只將幾種較常見的腎臟病做分類，簡單介紹如下
：
　（一）腎臟病可能症狀

　　例如：血尿，剛開始時會食慾不振，早晨起床眼皮浮腫，一直反覆發作的人，指甲會有橫紋，尤其腳和背部因活動的關係會較腫，壓下去會凹下去有水腫的現象，血壓變高，更嚴重時，可能腹部、心臟會積水，這是尿蛋白引起的。

　（二）腎病症候群

　　原發性腎絲球病變，可分為二種：一是腎病症候群（NS），以蛋白尿、臉浮腫表現為主；二是急性腎炎（AN），以血尿表現為主。

　　此種病變會使得原本應留在體內的蛋白質大量由尿中流失，病人可以發生嚴重水腫及許多全身症狀，由於水腫原因很多，其中有些與腎臟無關，因此鑑別診斷極為重要。能引發腎病症候群的腎臟病變大概有50幾種，其中以小孩最常見的微細病變、大人最常見的膜性腎病變，以及局部節段性腎絲球硬化、膜厚增殖性腎絲球腎炎等最多。

　（三）急性腎炎症候群

　　急性腎炎是因為腎絲球體發炎，血壓會升高，也可能會有急性尿毒症產生。其原因有：1.小孩的鏈球菌感染後腎絲球腎炎，是由感冒引起的；2.大人的IgA腎病變(古德巴氏症候群)；3.原發迅速進行性腎絲球腎炎。

　　急性腎炎的臨床表徵，有下列幾種情形：腎絲球性血尿（Glomerular hematuria）腎絲球過濾率（GFR）下降、乏尿、水腫、高血壓。

　　腎絲球腎炎的免疫療法有：1.糖質類固醇療法；2.類固醇脈衝療法：有時醫生會要患者每天吃10∼20顆類固醇，就是要把免疫系統壓下來。如果類固醇沒有效，接下來就是3.免疫抑制性藥物療法；4.細胞毒性藥物療法。其實，後兩種療法是化學治療藥物，用化學治療藥將免疫系統壓下來。對付免疫系統的藥有很多種，類固醇是第一線，有效就好，否則第二、三線的藥毒性，是愈來愈強，當然對身體的負擔也愈大。

　（四）急性腎衰竭

　　腎臟因一些自身的病變，或外來的侵害而突然間喪失全部或部分的功能，稱為急性腎衰竭（Acute Renal Failure, ARF）；此種病變可能在一段期間（通常少於六週 ）後恢復功能，但在這段期間內卻極危險，許多病人需要暫時靠洗腎來替代腎臟的排泄工作，當然死亡率頗高。

　　急性腎衰竭，常為多重器官衰竭的表現之一。病程快速，分為腎前（出血、脫水、心衰竭等）；腎中──主要為急性腎小管壞死，（ATN）：缺血性、腎毒性； 腎後──阻塞。

　　死亡率為50％（燒傷、多重外傷者更高）。存活的患者，常不須再接受透析。

　（五）慢性腎衰竭

　　當病人發生上述所有的腎臟病後，若未完全治癒，則會進入慢性腎衰竭情形，而且腎臟因過度負擔之故，腎功能亦會持續變壞，稱為慢性腎病；腎臟無法適當的排泄出體內的廢物而導致尿毒素蓄積，最後就進入尿毒症的階段而必須接受洗腎治療。因此，尿毒症可以說是各種腎臟病的共同結果，只是有些進行較快而有些需要極長的時間，才會進到尿毒症而已。

　　慢性腎衰竭有五大常見的病因：慢性腎絲球腎炎、糖尿病腎病變、高血壓、腎小管間質性腎炎、多囊腎。其病程約有幾年以上不等，是不可逆性的，腎臟會慢慢萎縮。早期以多重風險因子介入療法（藥物）治療；末期腎病，則以腎臟替代療法，即血液、腹膜透析和移植等方式治療。

　（六）腎小管間質缺陷

　　因細菌性腎盂腎炎、藥物、全身性感染、全身紅斑性狼瘡、硬皮症等免疫疾病，及腎臟急性排斥而導致腎功能不全，及顯著的腎間質發炎細胞浸潤的疾病，稱為腎小管間質缺陷（腎小管間質腎炎）。

　　急性腎小管間質腎炎會有發燒、皮膚紅疹、血或尿中嗜伊紅血球增加、關節疼痛或腰痛等現象；慢性腎小管間質腎炎則會有腎功能不全、貧血、多尿等徵候。

　（七）免疫系統出現問題

　　另外，有些腎臟疾病，是因免疫系統出現問題，雖然說是腎臟發炎，但它卻不是細菌感染，而是身體產生不正常的抗體和原有的抗原合成一個免疫複合體，沾附在腎臟膜、腎絲球上，也有可能產生自體的抗體來對抗自己的腎臟膜、腎絲球。所以，基本上它是免疫系統的問題，是異常的免疫原因，而不是細菌感染。這種腎臟疾病（腎元傷害）不用抗生素來治療，需要用免疫抑制劑來治療，例如：「美國仙丹」。其實「美國仙丹」是一種很好的藥，但是要看會不會用，用對了，是會救我們的命；若使用不對時，反而會引發併發症，當併發症一出現，可能就兵敗如山倒
。所以說：用藥非常重要。

　（八）中國草藥腎病症候群

　　用藥不對，產生嚴重的併發症，最嚴重的，就是所謂的「中國草藥腎病症候群 」。我很不贊成患者去吃中草藥，大家誤認為天然的就是好，其實在用藥的觀念中，這是錯誤的。因為一種草藥，例如：冬蟲夏草，裡面有幾千種以上的物質，有的有腎毒性，有的會保護腎臟，如果將整棵草藥煎煮，吃到的，通常是幾千種以上的物質，你不知道吃到什麼，裡面可能有對身體有幫助的，也可能對身體有毒害的。

　　所謂「中國草藥腎病症候群」在比利時引起很大的危害。比利時有一家減肥中心用粉防己做減肥藥，之後外國人因粉防己和廣防己分不清楚，因此1990∼1992年間，比利時有上百名婦女長期服用含廣防己的減肥藥以後，發生間質性腎炎，迅速惡化成末期腎病，研究發現原來是馬兜鈴酸的危害。1993年比利時把含有馬兜鈴酸的中藥禁止輸入，1999年英國也禁售，隨後加拿大、澳大利亞和德國也相繼禁售，美國於2000年禁止輸入，臺灣在2003年才禁止，但目前透過直銷、非正式的管道，還是可以買得到，我們至今仍會吃到馬兜鈴酸而引發洗腎的病例。

六、慢性腎臟疾病之分期

　　腎臟病的初期有可能完全沒有症狀，到慢性腎衰竭症狀開始出現時，通常腎臟已經萎縮了，所以，腎臟病治療的黃金期在早期，但早期除非做檢查，否則症狀並不明顯；到了明顯的變化之後，你開始覺得不舒服、無力、沒有精神時才作檢查，腎臟已經傷害到一定的程度，醫生能做的，已是相當有限了。因此，預防及早期發現就顯得相對重要。

　　目前，臺灣腎臟醫學會都有和衛生局、國民健康局合作，做所謂的篩檢、健康檢查、成人健檢、老人健檢等。

　　慢性腎臟疾病（CKD）可分成五期：第一期腎臟功能還好好的，第二期腎臟功能剩90∼60％，第三期剩60∼30％，第四期剩30∼15％，第五期剩15％以下，進入第五期就快要洗腎了。

　　臺灣15歲以上慢性腎臟病人口，第三期以上佔6∼8％，如果以三高（高血壓、高血糖、高血脂）調查血清肌酸酐是6.43％，以2300萬人口來推算，有中等程度以上腎臟病人數約有115萬人左右的腎臟功能不全。

　　從健保局資料庫中，第三期中等程度腎臟病患者中，約有150萬人，其中只有8％的病人知道自己得腎臟病；第四期已經很嚴重了，但也只有25％的患者知道自己得腎臟病。這問題凸顯了臺灣為什麼腎臟病這麼普遍？而民眾又為什麼不了解腎臟病？民眾不了解是誰的責任？很多醫生對腎臟的保健不會很重視，而且用藥隨便亂開，有時用了很強的藥，難怪會影響腎臟的功能。腎功能由1變成2，腎臟已經剩下一半的功能，醫生還說：「不要緊！」其實這已經很嚴重了！因此，醫護人員要負起很大的責任。所以，在社區醫療方面，腎臟科、內科醫生必須要走入社區做預防醫學的工作。事實上，民眾真的是不了解；民眾的不了解，是來自於醫護人員的不關心，這是一個很大的警訊。

　　為什麼會有這種情況？因為以前都是抽驗血中的肌酸酐數值，但是血中的肌酸酐數值，如果從 1.0 跳到1.5，以一個35歲的人來看，他的腎臟功能已經剩下一半，因為肌酸酐這種東西不敏感，它開始變壞1.0至1.5時，如果是65歲的人，事實上他剩下30幾％的腎功能，85歲的人剩下不到25％的腎功能，已經是第四期了。很多醫生面對病人肌酸酐1.0跳到1.3、1.4，還說不要緊，雖然或許只是差0.1、0.2而已，其實已經是差很多了。

　　因為這樣的情形，國際醫學會發展出一套計算的公式，只要抽血來換算年齡、種族、性別，就可以知道腎臟功能剩下多少。現在我們正在做的是與衛生局合作，看能不能說服所有的檢驗所，只要抽到肌酸酐的就自動換算腎功能剩下多少，因為沒有自動換算，有一些醫護人員看到肌酸酐只有1點多、2，還說不要緊！可以用到10，到10才要洗腎，所以根本沒有關係。其實關係很大，前面變化很慢，後面變化很快，因為肌酸酐值如果從 1跳到 2，表示腎臟功能剩下一半；再跳到3，表示腎臟功能剩下三分之一。

　　此外，腎功能有代償作用。當腎元有損害時，其他腎元會增大，細胞增值，直到功能可代償至百分之百，所以腎功能無法看出問題，但是肌酐酸小於0.9仍表示正常。腎元損害直到小於百分之35∼50％以下，肌酐酸才會上升。

七、慢性腎衰竭的治療

　（一）多重風險因子介入療法

　　如果有慢性腎臟病，早期可以做風險因子介入療法：

　　1.嚴格控制血壓

　　普通的人血壓控制在140以下就可以，但是有腎臟病的人必須把血壓控制在125以下，這樣才不會對腎臟造成壓力。

　　2.腎素系統的抑制劑

　　如果不是很嚴重的腎臟病，運用它可以控制到一定的程度。我們現在做個案管理，有個案管理系統之後，我看到有些患者好好的吃藥，其實肌酸酐指數2點多、3點多的第四期患者指數都可控制維持不變；有很多人大約10年以上指數都沒有增加，所以並不是腎臟病沒有藥物可以醫治，只是不可以拖到第五期才來就醫，第四期初可能還有救，可以讓它控制住，一生不必洗腎。

　　3.嚴格控制血糖指標

　　糖化血色素（A1C）控制在7％以下，也就是說控制空腹血糖130左右，飯後血糖160以下。

　　4.低蛋白飲食治療

　　如腎功能比較不好，蛋白質就不可多吃，這種程度是第四期末快到第五期，要配合營養師作低蛋白飲食。

　（二）尿毒症與腎臟替代療法

　　1.尿毒症

　　腎臟是要把體內新陳代謝的廢物從尿液排出去，腎臟不好，廢物當然會累積在體內，也就是尿毒素積在體內，等於將一個人的整個細胞浸在尿桶裡，當然浸久了之後，問題就出來。尿毒是腎臟病已到第五期，肌酸酐已經8∼10以上。

　　尿毒症（尿在血中）的症狀與徵象：開始食慾不振、舌苔較多，然後皮膚一些尿毒斑出現，皮膚開始變黑會癢，起一粒一粒的癢疹；更厲害的，血壓變高、心臟會無力，心包膜會積血、肺部會喘、眼睛會出現視網膜病變；再嚴重的是尿毒性的腦病變，就是開始抽筋、進入昏迷，最後停止呼吸。

　　2.腎臟替代療法

　　（1）血液透析

　　又稱為「洗腎」，但不是將腎臟拿出來洗，因為毒素是累積在血液裡面，所以將血液抽出來，經過透析器把毒素抽出來。至於什麼時候開始洗腎？有症狀就要開始洗，因為不舒服之後，不管指數是多少。普通要等到尿素氮 80∼ 100、肌酸酐大於 8 以上，但是每一個人的症狀不一樣，如果心臟有毛病，或是年紀較大，有時候可能到6就要開始洗。

　　（2）腹膜透析

　　是將清潔的透析液灌進去腹膜內，在腹膜內做擴散作用，3∼4小時之後，再將含有尿毒素的透析液抽出來。

　　（3）腎臟移植

　　活體腎臟移植──親屬互贈、屍腎移植、腦死病人器官捐贈，通常說換腎。換腎的開刀很容易。但是本來萎縮的腎臟是沒有拿掉，其實是在腹股溝劃一刀，將捐贈的腎臟動脈與動脈連接、靜脈與靜脈連接，將輸尿管接在膀胱。但是要照顧比較困難，怕有排斥的現象產生。

　　至於開始運用「腎臟替代療法（RRT）」的時機，如下所述：

　　1.嚴重的尿毒症狀及徵象（uremic S/S）。

　　2.水分、酸鹼及電解質的不平衡：急性肺水腫、低鈉血症和高血鉀症。

　　3.血中尿素氮（BUN）大於80∼100毫克╱百毫升，血中肌酸酐（Scr）大於6∼
8毫克╱百毫升，肌酸酐廓清率（Ccr）小於5∼15毫升╱分鐘。

八、腎臟病八字真言

　　1.最常見：糖尿、腎臟炎！
　　2.最重要：控制高血壓！
　　3.最注意：飲食、喜藥物！用藥要與醫師商量。
　　4.慢性者，穩定就是好！
　　5.急性者，有命不必洗！
　　6.洗腎前，血管先做好！

九、腎臟保養之道

　　此外，關於保養之道，下列五項也應身體力行：

　（一）適量喝水，多上廁所

　　不是要喝很多水，現在我們已經知道一天超過3000cc，如果腎臟是好的，當然沒有關係；如果腎臟是不好的，除了結石、感染病患外，超過3000cc反而對腎臟是負擔，所以適量喝水1500∼2000cc，多上廁所，不要憋尿，才是保養之首要。

　（二）少吃鹽分，多作運動

　　鹽分少吃，尤其高血壓病人，多鹽對腎臟會更壞。最好的保養就是運動，不必去吃很好的健康食品，因為很多健康食品到底是什麼做的，有什麼療效都不知道。

　（三）節制食量，保持身材

　　大小便都很順利，每天歡歡喜喜，這樣最好。

　（四）物理治療，減止痛劑

　　若有痠痛的情形，盡量做物理治療，止痛藥會傷腎臟。

　（五）檢查尿液，測量血壓

　　超過40歲，最好每2∼3年要做尿液檢查及測量血壓；超過50歲最好每年至少要做一次。此外，每日測量血壓，並作記錄。

　　早期的症狀，若沒有檢查，是不知道，所以預防重於治療。

九、問答補充

　（一）鈣化

　　做腎臟超音波時，看到有點白白的，可能是早期的細石，還沒到結石的程度，醫生會告訴你：「有點鈣化。」普通是不要緊的。

　（二）蛋白尿

　　譬如：因感冒，或是急性的疾病，蛋白尿產生，如果能夠即時消除，那是不要緊的。因為腎臟病關係到以後的生活品質，如果沒有好好的追蹤，搞不好以後要洗腎。若有發現，一定要做幾次檢查，直到沒有了，才放心。通常有一次蛋白尿，我們會要患者三個月回來檢查一次，檢查兩次沒有出現，變半年檢查一次，若再沒有出現尿蛋白，之後一年檢查一次，因為有一些輕微的腎臟病，偶而外面有個刺激進去之後，稍微會有尿蛋白出來，之後就好，這種比較不要緊。

　　如果我們比較少喝水，甚至尿會變成很濃，和茶葉的顏色一樣，正常是從腎臟排出來。所以，腎臟不好，積起來臉會開始變黑、變黃，加上腎臟病的貧血關係，所以看起來黑的又更嚴重，因為貧血，所以不止黑，而且又黑裡帶點蒼白，灰灰的那種感覺，看患者的眼角，比較沒有血色。

　（三）痛風

　　嚴重的痛風，會引起輕微的腎臟病，最出名的患者，是職棒徐生明先生，一直吃止痛藥，要撐到比賽結束，吃到最後反而是因為後面的藥物傷害，而不是痛風本身，痛風最好不要自己服藥，現在健保很方便，跟醫務人員討論一下，依照醫師給的藥物來吃，比較安全。腎臟病如果不加其他因素進去，只有痛風是到第三期左右，不會太嚴重，如果再加其他因素進去，就說不定。

　　如果尿酸比較高的人，再少喝水，痛風石比較容易積在腎臟裡面。基本上，痛風是要多喝水，否則會引起腎臟結石。

　　其實，會產生尿中有泡泡，除了蛋白質以外，還有鈣質、磷酸、硫酸。以前鄉下用尿桶，尿桶邊緣會有一層白白的，那就是碳酸。所以，有的人肉類、蛋白質吃得比較多一點，尿量又多，在解尿時，因為沖刷的關係，就會起泡，但是蛋白尿的性質和鈣離子不一樣，它的表現都是起泡，所以如果有起泡，還是檢查一下，如果不是蛋白尿就比較放心，也許是生活上吃得太好。有蛋白尿的人一定會起泡；起泡的人，不一定是蛋白尿，但是在公衛學上，如果有蛋白尿，就需要檢查。蛋白尿的檢查，只用尿檢查就好。

　　前一、二期，如果有糖尿病、高血壓控制好就好，一般第一、二期，希望他在家庭醫學科的醫師或診所定期半年，或是有糖尿病、高血壓定期二個月，就要去一次，控制好，就沒有問題。

　　有時會聽人說高血壓、糖尿病的藥，一吃就一輩子都要吃，本來那個病就是不會好的，本來就要吃一輩子，但是有人說吃高血壓、糖尿病的藥，愈吃腎臟愈壞，其實是不會，是沒有吃，才會壞，所以要有正確的觀念。

　　其實，我們現在的病有三種：

　　一種是急性的毛病：例如跌倒腿斷或感冒，治療好了，就好了。

　　另外一種是慢性病：糖尿病、高血壓、腎臟病如果早期控制好，一輩子沒有問題，有些糖尿病打胰島素，活到80、90歲，還是好好的。所以，必須靠自己保養。但是，如果你覺得吃藥物很痛苦，負擔很重，是自己找麻煩，有些時候，我會跟病人說些作參考：飯，你還是吃一輩子，藥物如果沒有什麼副作用，又能讓你的身體健康，你何必把它當作深仇大恨，有些時候不值得。

　　第三種毛病就比較困難一點，就是像癌症末期又沒有辦法開刀，那一種是讓你的生活品質好一點，生命能夠延長，作法就又不一樣了。

　　所以，疾病的三種治療方式，它的目的不一樣。有的人想高血壓、腎臟病不會好，就去找祕方的藥來吃。事實上，可能誤會了第二種慢性病的目標，並不是在痊癒，是要使他在這一輩子沒事就好了。雖然有這種病，但是我能控制得來，也不會影響我的生活品質，也不會影響到我的身體健康，等於是沒有這種病一樣，要有比較正面的觀念，會比較好。通常是不吃才會出問題。

　（四）低鈉鹽迷思

　　低鈉鹽，如果是有腎臟病的人最好不要吃，低鈉鹽就是鉀離子，因為鹽是氯化鈉，鈉離子吃起來是鹹鹹的，氯離子是K的氯，氯離子吃起來鹹中帶苦，沒有腎臟病的人，吃低鈉鹽鉀離子，對血壓會比較好一點，甚至有的把它拿來當健康食品。但是，有腎臟病的人，鉀離子排不出去。所以，他的鉀離子如果高，會心律不正，有時候鉀離子過高，會心臟怦怦跳。所以，我們會告訴腎臟病的患者：絕對不要吃低鈉鹽，普通的鹽就好了，也不管是精鹽、粗鹽。

　　我舉一個例子，大家就會了解，醫院在開刀做心臟手術，會做一個體外循環，把血導出去之後，要開心臟，但是心臟一直在跳動，所以，我們都會使用高鉀的離子滴在心臟，心臟自然停下來，所以，太高的鉀離子，因腎臟病的人排不出去，所以絕對不能吃低鈉鹽。因為鉀離子對心臟的神經傳導影響實在太大，正常人當然不要緊，腎臟病第一、二期都排得出去，也是不要緊，但到第三期末，就不可以了。

　（五）結石

　　結石本身倒不致於會引起免疫系統的異常。事實上，我們對免疫系統異常，知道的並不多。我們現在知道一些癌症、濾過性病毒和細菌，可能會引起腎臟病，我們把抗體拿出來做分析，的確有對抗這些東西的抗體，但是結石本身不會，通常是病毒、細菌感染，或者是一些藥物，引起身體異常的免疫系統反應才會。即使我們現在知道腎臟病發生之後，所有臨床的變化，學理上是怎麼走，但是源頭，到底是誰去觸動一切的發生，最起頭的元凶抓不到，有些人說跟基因有關係，有這個基因的人，對外界刺激的變化，可能會比較大，但是目前我們了解的，還是有限。

　（六）腎臟病的元凶

　　至於腎臟病的元凶，我們現在知道是慢性腎絲球腎炎和糖尿病，但是，為什麼一罹患腎臟疾病，變化會那麼快？因此，我們一直想找出原因。

　　現在，有很多公會的人在研究砷，台大研究馬兜鈴酸和腎臟的變化是否有關係？砷有人在研究，鎘也有人在研究，很多東西我們還不是非常了解，但是第一名是糖尿病，第二名是慢性腎絲球腎炎，就是腎臟球發炎。如果是藥物引起的，就是吃到不該吃的藥，以後才引起免疫系統的變化。所以，我歸納出下列三點：

　　1.病人服用藥物的習慣

　　藥物是第一個元凶，然後再來是免疫系統變化，因此和病人服用的藥物習慣有關。

　　2.洗腎中心供過於求

　　與洗腎中心開太多有關，譬如第四期、第五期的人稍微不舒服，就被帶去洗腎，也就是把洗腎的時間往前提，或許這些病人，還可以治療很久。有些第五期的人，已經十年了，還沒洗腎；但有些第五期的患者，卻已經被帶去洗腎了。所以，我覺得和醫療供過於求，也有關係，所以醫學教育很重要。

　　3.先進藥物的傷害

　　當然，第三個因素是現在的藥物進步很快。譬如：心臟疾病，為正確了解心臟的狀況，注射顯影劑，做電腦斷層攝影。結果心臟疾病治好了，腎臟卻受傷，因為顯影劑對腎臟造成傷害。所以，腎臟有時候，是因治療其他疾病而受傷的，因為現在很多藥物新的治療方法也出來。 但是，外國先進國家照樣使用先進的藥物，他們卻沒有像我們有這麼多腎臟病患。所以，其他二種也很重要。

師父回應

　　很感謝宋醫師的分享。經宋醫師分析之後，讓學員們知道腎臟病的預防與治療。在臺灣習慣性吃藥，必然會出問題，聽人家介紹就買來吃，結果愈吃愈嚴重。

　　此外，臺灣的飲食文化、生活習慣已經改變，一些速食、飲料，不是化學產品就是垃圾食物，但大家卻歡喜接受，很少自己料理，因此少吃健康食物，三餐都是外食，這也是造成腎臟病的原因之一。

　　當然，包括醫療人員、病人及醫學教育都很重要，觀念正確不正確、診斷是否正確，都是很重要的，尤其醫師的醫學倫理、道德修養是很重要的，不要不必開刀的，說要開刀；不必洗腎的，送去洗腎。

　　如果可以，不但生理健康，心理也要健康，至少要相信真正正派經營的醫療人員的建議；檢查的結果出來才決定，不要診斷還沒出來，就吃藥。

　　「預防勝於治療」，如果沒有醫療、保健常識，而道聽塗說。最後，不但自己賠了生命，社會成本也會提高，最後健保局、勞保局可能也要倒閉。所以，建立正確的觀念，也是我們舉辦成長教育的目標之一，希望大家增長各方面的知識，使每一個人身心健康，社會能安和樂利。